Al Direttore Generale ASL Caserta
Via Unità Italiana 28
Caserta
OGGETTO: domanda d’inserimento alla graduatoria aziendale per gli incarichi temporanei di Continuità Assistenziale anche presso le Case Circondariali.
_l_ sottoscritt_ Dott. ______________________________________________,
nat_ a _______________________________________ (___) il ___/___/_____
residente in ________________ (___) alla via ____________________ n°___,
chiede, in applicazione degli articoli n° 7 e n° 8, Capo IV del vigente Accordo Integrativo Regionale di Medicina Generale di cui al B.U.R.C. N° 46 del 22 Agosto 2013 e s.m. e i., di essere inserit_ nella Graduatoria dei medici addetti a svolgere attività di medico sostituto/e o reperibile presso i presidi di Continuità Assistenziale di codesta ASL:
□ Solo presso i seguenti Distretti Sanitari…………………………………………………………………………
□ Presso tutti i Distretti dell’ASL Caserta
A tal uopo l_ scrivente dichiara:
| 1. di essersi Laureato/a in Medicina e chirurgia il ___/___/______;
2. di essersi Abilitato/a all’esercizio della professione medica nell’anno ________; 3. di essere iscritto all’Ordine dei Medici di con numero ………………; 4. di essere in possesso della Specializzazione in…………………………………………………..; 5. di essere in possesso del Corso di Formazione in Medicina Generale SI NO |
| □ di frequentare il ___ anno del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale;
□ di frequentare il ___ anno del Corso di Specializzazione in ____________________ ____________________________________________________________________; □ di NON frequentare alcun Corso di Specializzazione o di Formazione Specifica in Medicina Generale;
|
Di essere inserit_ nella Graduatoria Regionale Definitiva vigente anno 2015 di cui al D.D. n° 2 del 17.02.2016 B.U.R.C. n° 2 del 22/02/2016, alla posizione n°……………………..con punti……………
Di essersi laureat_ in Medicina e Chirurgia con voto _____/110………
Di essersi abilitato all’esercizio della professione medica in data ___/___/_____
Il/la sottoscritt_ dichiara:
- □ di non trovarsi in posizione di incompatibilità per il conferimento dell’incarico in questione in quanto le uniche attività lavorative che svolge sono le seguenti: _____________________________________________________________________________________________________________
- □ che i dati riportati sul suddetto prospetto sono corrispondenti al vero e di essere consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni mendaci e da falsità negli atti, così come previsto dall’art. 26 della Legge n.° 15 del 04 gennaio 1968 e successive modifiche e integrazioni e si impegna con la presente a comunicare ogni eventuale variazione inerente alla propria posizione di compatibilità.
_l_ sottoscritt_ comunica che il recapito per eventuali comunicazioni d’ufficio è il seguente:
Comune __________________________________________ (___) – CAP _________
Via _____________________________________________________ n°__________
Tel. ____/_________; ____/_________; Cell. ____/_________; ____/___________;
e-mail_________________________________; pec ___________________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n°196 del 30 Gennaio 2003, i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per i quali vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Si allega copia del documento di identità
Data ________________, ___/___/______ Firma
